پاسخ‌های عادت‌گونه پایدار و فاقد آگاهی باعث می‌شود احساس کنترل بر فرآیندهای ذهنی از دست برود. نگرانی و نشخوار فکری می‌توانند در سایر فرآیندهای شناختی خودتنظیمی مشکل ایجاد کنند. به عنوان مثال، نگرانی ماهیتی عمدتاً کلامی دارد و می‌تواند در پردازش تصاویر ذهنی پس از واقعه فاجعه‌بار مشکل ایجاد کند. در صورتی که پردازش این تصاویر، لازمه‌ی پردازش هیجانی است. به همین ترتیب، نشخوار فکری درباره‌ی گذشته، مثل اندیشیدن به شکست‌ها و اشتباهات، سهولت دسترسی به این خاطرات را در هنگام تصمیم‌گیری‌های آینده بیشتر می‌کند (ولز، ۲۰۰۸؛ ولز و همکاران، ۲۰۱۰).
مؤلفه‌ی «تهدیدیابی» از مصادیق دیگر «افکار تکرارشونده منفی» باعث می­ شود، توجه در مخمصه بیفتد، زیرا توجه دائم به تهدیدهای بالقوه معطوف می‌شود. این مسأله به چهار دلیل مشکل‌زا است: (۱) این کار باعث افزایش احساس خطر ذهنی می‌شود و خود این پدیده به افزایش تداوم فعال‌سازی هیجانی می‌ انجامد، (۲) این پدیده باعث تقویت طرح یا برنامه‌ی هدایت شناختی می‌شود و این کار باعث می‌شود، افراد نسبت به کاوش تهدید حساس‌تر شده و در این زمینه ماهرتر شوند، (۳) در مواردی مانند اختلال استرس پس از سانحه یا حوادث فاجعه‌بار که فرآیندهای شناختی باید به محیط طبیعی بدون تهدید بازگردانده شود، ولی این راهبرد (توجه غیرمنعطف به تهدیدها) از این فرایند جلوگیری می‌کند و (۴) تهدیدیابی ممکن است در شبکه‌های پردازش ترس^[۲۳۸] سوگیری ایجاد کند و همین امر باعث ورود تصویرهای ذهنی ناخواسته به ساحت هشیاری می‌شوند. بنابراین، تهدیدیابی ممکن است باعث افزایش تجارب ذهنی ناخواسته شود (رسکیو و همکاران، ۲۰۱۱؛ رینهولت و کرو، ۲۰۱۴). بنابراین با توجه به این توضیحات می­توان به جایگاه انعطاف­پذیری توجه پی­برد. در ادامه به مکانیسم­های اثربخشی انعطاف­پذیری توجه و نحوه عملکرد آن می­پردازیم.

هدف از به‌کارگیری این سه تکنیک، تغییر توجه به سمت محرک‌های خنثی یا مثبت برای کنترل یا اجتناب از تجربه‌های ذهنی نیست، بلکه در این تکنیک‌ها تغییر توجه به شکلی انجام می‌شود که اختصاصاً فرآیندهای تنظیم کننده توجه تقویت شوند، سبک تفکر غیرمنطقی را از بین برده و فرصتی برای پردازش هیجانی یا اصلاح باورها فراهم بیاورند. هدف از اجرای این تکنیک­ها، طراحی شیوه‌ای برای تأثیر بر روی ابعاد مختلف سندرم شناختی- توجهی یا همان افکار تکرارشونده منفی است. نخستین پژوهش منتشر شده در باب اثربخشی تکنیک­های معطوف به انعطاف­پذیری توجه برای درمان یک فرد مبتلا به اختلال هراس گزارش شد (ولز، ۱۹۹۰). در این پژوهش هدف اصلی به‌کارگیری تکنیکی بود که بتواند بر روی توجه افراطی و متمرکز بر خود اثرگذار باشد. توجه بر خود عنصر اصلی نگرانی، نشخوار فکری و تهدیدیابی است که مؤلفه‌ی اصلی افکار تکرارشونده منفی یا همان سندرم شناختی- توجهی را تشکیل می‌دهد.
علت استفاده از تکنیک آموزش توجه مربوط به جنبه‌ای از توجه است که باید به منظور مداخله در افکار تکرارشونده منفی و افزایش انعطاف‌پذیری توجه مورد دستکاری قرار گیرد. توجه یک مقوله چند وجهی است و به جنبه‌های گزینش‌گری^[۲۳۹]، تغییرپذیری^[۲۴۰]،‌ پردازش موازی^[۲۴۱] و محدودیت‌های گنجایشی^[۲۴۲] تقسیم می‌شود (ولز، ۲۰۰۸). طراحی تکنیک آموزش کنترل توجه بر اساس در نظر گرفتن این ابعاد و نحوه ارتباط این تکنیک با اهداف بیمار می‌باشد. ویژگی‌های مختلف این تکنیک بر اساس نظریه بنا شده است و در مرحله شکل‌گیری تکنیک اختصاصی شده است. یکی از مسائل مهم در طراحی این تکنیک طراحی شیوه‌ای بود که سیستم توجه را به خوبی درگیر سازد و از سوی دیگر شیوه‌ای باشد که با تمرین از قدرت و دشواری آن کاسته نشود، زیرا در غیر این صورت این تکنیک نمی‌توانست به صورت نظامند فرآیندهای کنترلی را تقویت کند. ما نیاز به تکنیکی داشتیم که بتواند به موضوعات بیرونی غیر مرتبط با خود را پردازش کند و پردازش تکرار شونده متمرکز بر خود را مختل نماید. این تکنیک نباید توسط بیمار به عنوان روشی برای توجه برگردانی، اجتناب یا راهبرد مدیریت علایم استفاده می‌شد، زیرا باورهای غلط درباره‌ی رویدادهای درونی و کنترل متمرکز بر خود را تداوم می‌بخشید (ولز، ۲۰۰۸).
در ارتباط با تکنیک توجه آگاهی انفصالی نیز می­توان این گونه بیان کرد که تأکید توجه آگاهی انفصالی بر نحوه برخورد فرد با شناخت‌واره‌های خود و ایجاد یک کنترل انعطاف‌پذیر بر توجه و سبک‌های تفکر است. همچنان که در تکنیک آموزش توجه نیز دیدیم، تمرکز اصلی این تکنیک بر روی طراحی یک راهبرد ویژه برای انعطاف‌پذیری بیشتر در کنترل توجه و رها شدن از دام روش‌های ناکارآمد در ارتباط با تجربه‌های درونی است. تکنیک‌های توجه آگاهی انفصالی نیز عمدتاً بر ایجاد فراآگاهی تأکید دارند، به صورتی که پردازش مفهومی به تعویق افتاده و خود از رویدادهای شناختی مجزا شود. همان‌طوری که قبلاً توضیح دادم، توجه آگاهی انفصالی به عنوان: حالتی از آگاهی از وقایع درونی^[۲۴۳]*، بدونِ پاسخ‌گویی، ارزیابی، تلاش برای کنترل، سرکوب و یا پاسخ‌دهی رفتاری به وقایع درونی است. در واقع منظور از توجه آگاهی انفصالی این است که در برابر افکار مزاحم، نگران نشویم و بدون هیچ عمل یا تفسیر اضافی، به افکارمان اجازه دهیم که کل فضای ذهن‌مان را اشغال کنند و آن‌ها را به عنوان یک واقعه در ذهن ببینیم (ولز، ۲۰۰۵). همان‌طوری که از اسمش پیدا است، توجه آگاهی انفصالی از دو بخش تشکیل شده است: ۱- توجه آگاهی و ۲- انفصال. توجه آگاهی انفصالی به طور همزمان به ویژگی‌های هر دو بخش اشاره می‌کند. حالا می‌خواهیم ویژگی‌های هر دو بخش را مورد بررسی قرار دهیم، ابتدا از توجه آگاهی شروع می‌کنیم. از اصطلاح توجه آگاهی در توجه آگاهی انفصالی برای اشاره به آگاهی از وقایع درونی، یعنی افکار، باورها، خاطرات و آگاهی از دانسته‌ها استفاده می‌شود. بنابراین منظور از توجه آگاهی، فراآگاهی از افکار و باورها بدون قفل کردن توجه بر آن‌ها است یا به عبارت دیگر به توجه خود اجازه بدهیم که آزادانه و به طور انعطاف‌پذیر بر روی هر یک از تجربه‌های درونی گردش کند. اصطلاح انفصالی نیز برای اشاره به دو عامل زیر استفاده می‌شود. اولین و مهم‌ترین بعد انفصالی به جدا شدن از هر گونه درگیری واکنشی با وقایع درونی اشاره دارد. یعنی فرد باید از هر گونه ارزیابی یا تلاش بیشتر برای پاسخ‌گویی به وقایع درونی خودداری کند. مفهوم توجه آگاهی انفصالی متضاد افکار تکرارشونده منفی یا سندرم شناختی- توجهی است. منظور از توجه آگاهی انفصالی متوقف کردن هر گونه درگیری رفتاری و فکری با تجربه‌های درونی است. مؤلفه اصلی توجه آگاهی انفصالی رها کردن نگرانی، نشخوار فکری، سرکوب، کنترل، تهدیدیابی، اجتناب یا تلاش برای کوچک جلوه دادن (یا نادیده گرفتن) خطر در پاسخ به شناخت‌واره‌ها است. چندین هدف برای به کار گیری توجه آگاهی انفصالی وجود دارد که در زیر به آن اشاره می‌شود. توجه آگاهی انفصالی سبب تغییر بیمار از طرح عینی به طرح فراآگاهی می‌شود. از آن می‌توان برای قطع فرآیندهای شناختی مداوم مثل نگرانی و نشخوار فکری استفاده کرد. از آن می‌توان برای افزایش کنترل اجرایی در حین تخصیص توجه استفاده کرد. علاوه بر این توجه آگاهی انفصالی به بیمار کمک می‌کند که افکار بر روی خودپنداره او کمتر تأثیر داشته باشند. مؤلفه‌ی دوم انفصال شامل تجربه‌ی شخصی افراد از وقایع درونی به عنوان یک اتفاق مستقل و خارج از آگاهی می‌باشد (برای مثال، افراد طوری به وقایع نگاه کنند که هشیاری خود را از آن مجزا کنند). منظور از انفصال این است که افراد از تجسم خودشان به عنوان ناظر افکار و باورها، آگاه باشند (ولز و همکاران، ۲۰۱۰).
همان‌طوری که قبلاً توضیح دادیم، تکنیک­های سه­گانه معطوف به انعطاف­پذیری توجه یک نوع آگاهی درونی بدون درگیر شدن در فرآیندهای خود پردازشی است. به ویژه توجه آگاهی انفصالی و ذهن­آگاهی هیجانی شامل آگاهی یافتن از افکار به عنوان یک واقعه گذرا در ذهن، متمایز از واقعیت و مجزا از خود می‌باشد. مؤلفه‌های روانشناختی این تکنیک­ها را می‌توان از هم جدا و در قالب موارد ذیل فرمول‌بندی نمود (ولز، ۲۰۰۸):
فرا- آگاهی (یعنی هشیاری از افکار).
تمرکز زدایی شناختی (یعنی ادراک افکار به عنوان وقایعی مجزا از حقایق).
انفصال توجه و کنترل (یعنی انعطاف‌پذیری توجه و قفل نشدن بر روی هیچ یک از افکار).
پردازش مفهومی (یعنی، کاهش میزان تجزیه و تحلیل از وقایع یا گفتگوی درونی).
کاهش مقابله ناکارآمد (یعنی، کاهش رفتارهای اجتنابی یا بی‌توجهی به خطرهای احتمالی که هیچ‌گاه به وقوع نمی‌پیوندد).
خودآگاهی اصلاح شده (یعنی، تجربه منحصر به فردی از آگاهی یافتن از خویش به عنوان یک مشاهده‌گر مجزا از افکار و باورها).
به نظر می­رسد توجه­آگاهی بر روی دو سری از عملیات­های شناختی یعنی، تعدیل توجه و گزینش نوعی نگرش غیر تقلایی و توأم با پذیرش تأثیرگذار می­باشد (بیشاپ، ۲۰۰۲).
ب) تغییر در فرآیندهای فراشناختی در برابر تغییر در فرآیندهای شناختی
مکانیسم دیگری که در رسیدن به انعطاف­پذیری روانشناختی و کاهش علایم در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی و در درمان فراتشخیصی بارلو دخیل است، به ترتیب شامل تغییر باورهای فراشناختی مرتبط با افکار تکرارشونده منفی و تغییر محتوای شناختی ناکارآمد است. که در ادامه به آن پرداخته خواهد شد.
ماژول چهارم درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی بر اصلاح فرآیندها و باورهای فراشناختی مثبت و منفی است که در ارتباط با افکار تکرارشونده منفی عمل می­ کنند. باورهای فراشناختی مثبت شامل باورهای افراد درباره‌ی مزیت‌های درگیر شدن در فعالیت‌های شناختی است که منجر به تشکیل یک الگوی فکری تکراری و درجامانده می‌شوند. می‌توان به عنوان نمونه به برخی از باورهای فراشناختی مثبت اشاره کرد: «معطوف کردن توجه به تهدید، کاری مفید و راه‌گشا است» و «نگران‌اندیشی درباره‌ی آینده می‌تواند در گریز از خطر به من کمک کند.» باورهای فراشناختی منفی را می‌توان باورهای افراد درباره‌ی کنترل‌ناپذیری، معنا، اهمیت و خطر افکار و تجارب شناختی، تعریف کرد. چنین فراباورهایی زمینه‌ی شکست در کنترل افکار را فراهم می‌کنند و موجب تداوم و پایداری افکار تکرارشونده منفی می‌شوند. همین پدیده نیز منجر به تفسیر منفی و تهدیدزایی وقایع ذهنی می‌گردد (ولز، ۲۰۰۸). به عنوان نمونه می‌توان به برخی از این باورها اشاره کرد: «هیچ کنترلی بر افکارم ندارم»، «نگران‌اندیشی می‌تواند به ذهنم آسیب برساند»، «اگر افکار خشونت‌بار به ذهنم خطور کند، برخلاف میل خود، طبق این افکار عمل می‌کنم» و «ناتوانی در یادآوری اسامی، نشانه‌ای از تومور مغزی یا آلزایمر زودرس است». در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی این گونه فرض می‌شود که باورهای فراشناختی تأثیر محوری بر روی شیوه پاسخگویی به افکار، باورها، علایم و هیجان‌های منفی دارند. این باورهای فراشناختی، آب در آسیاب سبک تفکر زهرآگین می‌ریزند که خود این عوامل منجر به رنج هیجانی پایدار می‌شوند.
درمان فراتشخیصی بارلو معمولاً بیماران خود را درگیر فرایند واقعیت‌آزمایی افکارشان می‌کنند تا از این طریق آن‌ها را به توصیف و تحلیل دقیق‌تری از آن چه وجود دارد، تشویق نمایند (بارلو و همکاران، ۲۰۱۱). تمرکز اصلی درمان فراتشخیصی بارلو، بررسی شواهدی است که افکار بیمار را به مرحله‌ی آزمون در می‌آورد. واقعیت‌آزمایی همچنین شامل شناسایی تحریف‌های شناختی موجود در افکار و باورهای بیمار است. احتمالاً به‌کارگیری روش‌های استاندارد درمان شناختی رفتاری منجر به تغییرات فراشناخت درمانی می‌شود (واتکینز، ۲۰۰۸). به عنوان مثال آن‌ها قویاً تأکید می‌کنند که با ثبت روزانه‌ی افکار خودآیند، آگاهی فراشناختی بیماران افزایش می‌یابد. همچنین از بیماران می‌خواهند که افکار خود را با توجه به واقعیت، ارزیابی کنند. در حالی که در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی هدف اصلی این است که بیماران تصمیم می‌گیرند، درگیر افکارشان نشوند.
یکی از دلایل تبیین تفاوت اثربخشی درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی با درمان فراتشخیصی بارلو در این است که درمان مطرح شده توسط بارلو در سطح عینی و آشکار صورت می‌پذیرد (رسکیو و همکاران، ۲۰۱۱). درمانگر در این درمان به موضع بیمار ملحق می‌شود و فرض را بر این می‌گذارد که افکار یا باورها ممکن است درست باشند؛ لذا جهت ارزیابی افکار به سطح بالاتری از فعالیت مفهومی نیاز است. چنان چه فکر یا باور بیمار درست باشد، درمانگر باید انرژی خود را معطوف به حل مسأله کند. این کار تا حدودی یک نوع پردازش مفهومی و شیوه‌ی مقابله هدف‌مدار است که بیماران قبلاً درگیر آن بوده‌اند. به عنوان مثال، یک زن مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر که به تازگی تحت درمان بود، از درمانگر خود پرسید: «چطور بفهمم که به کدام یک از افکار نگران کننده‌ی خود می‌توانم پاسخ بدهم کدام یک را به دلیل اینکه تحریف شده هستند، از سرم بیرون کنم؟» از آن جایی که بیمار مذکور و درمانگرش در سطح پردازش شناختی قرار داشتند، متأسفانه بحث را چنین ادامه دادند که چگونه می‌توان یک فکر نگران کننده را ارزیابی کرد که آیا واقع‌بینانه است و چنان چه واقع‌بینانه باشد، چگونه می‌توان به طور منطقی با آن مقابله نمود (رینهولت و کرو، ۲۰۱۴).
اگرچه در رویکرد فراتشخیصی بارلو، درمانگر و بیمار، افکار را ارزیابی می‌کنند و به نوعی با آگاهی فراشناختی و ارزیابی‌های فراشناختی سروکار دارند، ولی درمان آشکارا در سطح شناختی (سبک پردازش عینی) اتفاق می‌افتد. زیرا به جای تأکید بر چگونگی شکل‌گیری فراشناخت‌واره‌ها و آزمودن آن‌ها، بر واقعیت‌آزمایی شناخت‌واره‌های متداول تمرکز می‌شود. درحالی‌که در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی به کار در سطح فراشناختی تغییر موضع می‌دهد. به عنوان مثال، در مورد بیمار مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر که در قسمت بالا به آن اشاره شد، درمانگر ممکن است چنین بگوید: «به نظر می‌رسد شما معتقدید که باید به نگرانی‌تان فکر کنید تا بتوانید با آن مقابله کنید. اگر تصمیم بگیرید هیچ واکنشی به نگرانی‌های‌تان نشان ندهید، چه اتفاقی می‌افتد؟» اتخاذ چنین رویکردی از سوی درمانگر منجر به فراخوانی باورهای فراشناختی بیمار می‌شود. باورهایی که مربوط به ضرورت درگیری بیمار در فعالیت مفهومی مداوم و پیامدهای منفی احتمالی ناشی از عدم انجام چنین کاری می‌شود (ولز، ۲۰۰۸). بیمار می‌تواند این باورهای فراشناختی را به مرحله‌ی آزمون درآورد. این شیوه پرسشگری قطعاً بر اساس سطح فراشناختی استوار است و باعث می‌شود که نوع تجربه‌ی بیمار از نگرانی تغییر یابد (یعنی تجربه‌ی انفصالی) و باورهای فراشناختی او درباره‌ی نگرانی شناسایی و اصلاح شود. در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی هیچ تلاشی جهت کار در سطح شناختی و واقعیت‌آزمایی نگرانی‌های بیمار صورت نمی‌پذیرد. ماهیت بنیادین کار در سطح فراشناختی این است که بیمار با این کار می‌تواند از فرآیندها و سبک‌های ناکارآمد تفکر آگاه شود و مدل ذهنیش درباره شناخت و شیوه‌های تجربه‌ی افکار را تغییر دهد. مدل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی بیشتر از آن که با واقعیت‌آزمایی محتوای افکار و باورها سروکار داشته باشد، به دنبال کنار گذاشتن سبک‌های (فرآیندهای) ناکارآمد تفکر و واقعیت‌آزمایی اعتبار باورها درباره‌ی افکار در سطوح بالاتر است. رویکرد درمانی بارلو عمدتاً شامل بازسازی مجدد واقعه از طریق تصویرسازی ذهنی و واقعیت‌آزمایی برخی از باورهای تحریف شده‌ی بیمار درباره‌ی خودش و تهدیدآمیز بودن دنیای پیرامون است. این رویکرد، نمونه‌ای از کار در سطح شناختی به شمار می‌رود، زیرا هدف، تغییر ماهیت خاطرات بیمار (شناخت) و محتوای باورهای او درباره‌ی خودش و جهان (شناخت) است. متقابلاً در درمان فراتشخیصی مبنی بر افکار تکرارشونده منفی در سطح فراشناختی به بررسی شیوه‌ی کنترل افکار بیمار (فراشناخت)، باورهای او درباره‌ی افکار مزاحم (فراشناخت)، باورهای او درباره‌ی ضرورت مقابله از طریق مرور واقعه مثل نشخوار فکری و نگرانی (فراشناخت) می ­پردازد. در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی، از بیمار می‌خواهیم تا از فکر یا باور خود فاصله بگیرد و آن‌ها را به عنوان وقایع درونی بنگرد، نشانه‌هایی که نیاز به پاسخ مفهومی یا تحلیلی ندارند. جهت دستیابی به این هدف، صرفاً به ارزیابی اعتبار افکار و باورهای بیمار بسنده نمی‌شود، بلکه سعی می‌کنیم یک سبک فکری مشاهده‌گر برای مراجع ایجاد کنیم تا بتواند افکار را یک وقایع درونی ببیند نه یک واقعیت خارجی. بنابراین درمانگر در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی باید تلاش کند فراشناخت‌واره‌هایی را تغییر دهد که سبک فکری درگیر شونده و تحلیل‌گر را هدایت می‌کنند. در مقابل واقعیت‌آزمایی یک فکر یا باور با هدف بررسی اعتبارشان ممکن است مدل ذهنی را در بیمار تقویت کند که برخی از افکار واقعی و برخی دیگر غیرواقعی هستند (اهرینگ و همکاران، ۲۰۱۳). این کار باعث می‌شود افراد نتوانند افکار و باورها را جدا از اعتبارشان، به عنوان تجارب ذهنی که حاوی اطلاعاتی هستند، مشاهده کنند. مسأله واقعاً درستی یا نادرستی این افکار و باورها نیست بلکه آن چه اهمیت دارد، شیوه‌ی تجربه و چگونگی پاسخ‌دهی به آن‌ها است.
ج) تغییر در الگوی اجتناب تجربه­گرایانه در برابر تغییر در الگوی اجتناب رفتاری
یکی دیگر از تفاوت­های درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی با درمان فراتشخیصی بارلو در این است که در درمان فراتشخیصی بارلو بیشتر بر اجتناب بیرونی (همان موقعیت­ها، افراد و مکان­های ناخوشایند) و مواجهه با آن­ها است. در واقع درمان مطرح شده از سوی بارلو و همکاران (۲۰۱۱) بیشتر بر روی اجتناب رفتاری کار می­ کند و سایر جنبه­ های اجتناب یعنی اجتناب شناختی را نادیده می­گیرند، در حالی که در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی علاوه بر اجتناب رفتاری به سایر جنبه­ های اجتناب مورد هدف قرار گرفته است. در این درمان با مفهومی به نام اجتناب تجربه­گرایانه (هیز و همکاران، ۱۹۹۶) برمی­خوریم که به ابعاد مختلف اجتناب می ­پردازد که در ادامه به معرفی این مفهوم و سازوکارهای کاهش آن یعنی تکنیک­های پذیرش خواهیم پرداخت. البته لازم به ذکر است که با توجه به این که در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی نیز به مواجهه رفتاری می ­پردازد و با درمان فراتشخیصی بارلو در این بخش مشترک است، بیشتر به قسمت درونی اجتناب تجربه­گرایانه یا همان اجتناب شناختی و مکانیسم­های دخیل در کاهش آن خواهیم پرداخت تا بتوانیم به سوی تفهیم این موضوع پیش برویم که چرا در درمان­های فراتشخیصی باید به اجتناب همه جانبه یا همان اجتناب تجربه گرایانه بپردازیم.
اگرچه در اکثر رویکردهای دواندرمانی به طور دقیق بر اهمیت پذیرش به عنوان یک عامل مثبت در پیشگیری از آسیب­شناسی روانی تاکید کرده ­اند (هیز و همکاران، ۲۰۰۶)، برای مثال در این میان به دیدگاه­ های مراجع محور و نظرات درمانگران پدیدارشناسان و وجودی مانند یالوم می­توان اشاره کرد. اما در چهارچوب شناختی رفتاری به مسئله پذیرش از نظر نقشی که اجتناب تجربه­ای در شکل­ گیری آسیب­شناسی روانی دارد نگریسته شده است. هیز و همکاران (۱۹۹۶) این نظر را مطرح نمودند که اجتناب تجربه­ای یعنی راهبردهای رفتاری و شناختی که با هدف تغییر فراوانی و شکل تجارب درونی بلافصل به کار گرفته می­شوند، نقش اساسی را در شکل­ گیری انواع مختلف آسیب­شناسی­های روانی دارند. بر اساس این دیدگاه اختلالات اضطرابی زمانی شکل می­گیرند که فرد درگیر راهبرد­های رفتاری و شناختی با هدف کاهش یا تغییر تجارب درونی مرتبط با اضطراب گردد (رومر و اورسیلو، ۲۰۰۲). طبیعی است که چنین شرایطی به شدت رفتار فرد را با هدف اجتناب از محرکات یا محیط­های ویژه مرتبط با اضطراب محدود خواهد کرد. راهبردهای شناختی همچون سرکوب تجارب درونی به ویژه توجه برگردانی از آن‌ها یا تغییر فعالانه محتواهای آن‌ها نیز همچنین به صورت شیوه­ هایی برای اجتناب تجربه­ای نگریسته می­ شود که ممکن است در توسعه و تداوم آسیب­شناسی روانی نقش داشته باشند (رومر و اورسیلو، ۲۰۰۲). اما چه عاملی موجب می­ شود که انسان­ها تجارب درونی خود را اعم از افکار، هیجان­ها و حس­های بدنی را به صورت تهدیدآمیز مورد قضاوت قرا دهند و تحت چه مکانیسمی این تجارب درونی توانایی برانگیختن رفتارهای مرتبط با اجتناب و گریز را در شرایطی که هیچ گونه تهدید خارجی و واقعی وجود ندارد، برای انسان به وجود می­آورند. هیز نام این فرایند را یادگیری رابطه­ای^[۲۴۴] نهاده است (هیز و همکاران، ۱۹۹۶). البته شاید پاولف درباره معرفی انسان به عنوان تنها ارگانیزمی که توانایی پاسخ­دهی واقعی به کلمات را همانند محرک­های واقعی دارد متقدم­تر از هیز باشد!
اجتناب تجربه­گرایانه در پدیدآیی و تداوم اختلالات اضطرابی و خلقی نقش مهمی دارد (کاشدان و همکاران، ۲۰۰۹؛ استار^[۲۴۵] و مولدس^[۲۴۶]، ۲۰۰۶؛ زتل^[۲۴۷] و هیز، ۱۹۸۶؛ ایفرت و فوریست، ۲۰۰۵). در حمایت از این دیدگاه، پژوهش‎های همبستگی نشان داده‎اند که بین اجتناب تجربه­گرایانه با اضطراب و افسردگی رابطه‎ی مثبت وجود دارد (چاوا و اوستافین، ۲۰۰۷؛ هیز و همکاران، ۲۰۰۶؛ برمن و همکاران، ۲۰۱۰؛ رویز، ۲۰۱۰). یکی از اهداف اصلی درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی کاهش اجتناب تجربه‎ای می‎باشد. در این درمان به بیمار آموزش داده می‎شود تا تجارب درونی مانند افکار وسواسی، نگرانی، نشخوار فکری و احساسات آزاردهنده و منفی خود را پذیرفته و انرژی خود را صرف کنترل این افکار و احساسات نکند، در عوض رفتارهایی را در راستای اهداف ارزشمند خویش انجام دهد. در چنین بافتاری یعنی بافتار پذیرش، پذیرش تجارب درونی دردناک افزایش می‎یابد که این امر به کاهش ترس از علایم اضطراب منجر می‎شود (کامپفه و همکاران، ۲۰۱۲). همین طور، راهبردهای پذیرش روانشناختی و گسلش شناختی باعث می‎شود فرد افکار و احساسات منفی و دردناک خود را پذیرفته و افکار خود را نه به صورت واقعیت محض بلکه به شکل رخدادهای ذهنی ببیند که این امر به بهبود علایم افسردگی می‎انجامد (فورمن و همکاران،۲۰۱۲). در حمایت از این موضوع، شواهد تجربی نشان دادند که مداخلات درمانی مبتنی بر تعهد و پذیرش با کاهش اجتناب تجربه‎ای و افزایش گسلش شناختی به کاهش علایم افسردگی و اضطراب در افراد مبتلا به افسردگی و اضطراب منجر می‎شود (چاوا و اوستافین، ۲۰۰۷؛ بولمیجر، فلدروس، روکس^[۲۴۸]، پیترس^[۲۴۹]، ۲۰۱۱؛ فورمن و همکاران، ۲۰۰۷؛ فورمن و همکاران، ۲۰۱۲؛ توهیگ و همکاران، ۲۰۱۰؛ فولکه و همکاران، ۲۰۱۲).
ما به عنوان انسان دائماً در تعامل خود با دیگران و با محیط اطراف در حال برقراری ارتباط بین رویدادها، کلمات، احساسات، تجارب و تصورات هستیم. یادگیری رابطه­ای از یک حیث کارکردی و سازگارانه است و از حیث آنکه این توان را به محرکات مختلف برای ایجاد دردهای روانشناختی می­دهد عامل آسیب­پذیری به حساب می ­آید. برای مثال افکار مرتبط با مرگ همسر می ­تواند به وسیله یک آهنگ، رفتن به یک رستوران خاص، احساس غمگینی یا مشاهده غروبی زیبا برانگیخته شوند، در چنین شرایطی انجام رفتاری برای غلبه بر این افکار و اجتناب از درد هیجانی غیرممکن است. شاید در چنین شرایطی بهترین رفتار توسعه دیدگاهی پذیرش مدارانه و به اعتبار لینهان معتبرسازی تجربه هیجانی باشد (هیز و همکاران، ۲۰۰۶). البته به جز نقش کلی و طبیعی که یادگیری رابطه­ای در ایجاد آسیب­پذیری به شیوه برشمرده دارد نباید از نقش انگاره‌های اجتماعی که بر کنترل رویدادهای درونی تاکید دارند غافل شد و همچنین است نقشی که تفاوت­های فردی در حیطه­های زیست­شناختی و روانشناختی (برای مثال بالاتر بودن گرایش به بازداری رفتاری به دلیل بیش فعالی نیمکره راست یا سیستم لیمبیک یا گرایش به بالاتر بودن روان­رنجوری) می ­تواند در ایجاد دردهای هیجانی به این شیوه داشته باشند (رومر و اورسیلو، ۲۰۰۲).
درمان­های جدید سه هدف را از تلفیق پذیرش برشمرده­اند. هدف اول بسط آگاهی بیمار از تجربه (خوشایند یا ناخوشایند) می­باشد، زیرا مشخصه­ی اصلی اختلالات اضطراب و افسردگی محدود شدن تمرکز توجه به محرک­های مرتبط با اضطراب و افسردگی می­باشد. به این ترتیب بیمار ترغیب می­ شود تا پاسخ­های هیجانی خود را با وضوح بیشتری بنگرد و به مشاهده کارکرد این تجارب درونی بنشیند. هدف دوم ترغیب بیمار برای تغییر دیدگاه و نگاه نسبت به تجارب درونی از حالت قضاوت­گرانه و کنترل کننده به سوی حالتی توأم با پذیرش و شفقت می­باشد. هدف سوم بالا بردن کیفیت زندگی بیماران می­باشد. زمانی که فردی در تقلا با یک اختلال اضطرابی به سر می­برد رفتارهای او غالباً برخاسته از انگیزه او برای اجتناب از امور است. برعکس در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی بیمار ترغیب می­ شود تا درگیر فعالیت­هایی که با ارزش­های او انطباق دارد، شود فعالانه با افراد مهم زندگی خود تعامل داشته باشد و اعمالی را برگزیند که در رسیدن او به اهدافش کمک‌کننده‌تر است (هیز و همکاران، ۲۰۱۱).
شاپیرو^[۲۵۰] و همکاران (۲۰۰۶) اخیراً با ارائه مدلی سه جنبه­ای توجه آگاهی را به عنوان مشخصه­ای که در زمان پرورش همزمان نیت، توجه و نگرش به طور همزمان حاصل می­شوند تعریف نموده است و آن‌ها بیان نموده ­اند که از طریق این فرایند است که پذیرش که از نظر آن‌ها مهمترین عامل در درمان است توسعه داده می‌شود.
همان­طور که گفته شد یادگیری حضور ذهن احتمالاً افزایش توانایی متمرکز شدن و هدایت توجه را به همراه دارد و بدین وسیله موجب تغییر الگوهای پردازش اطلاعاتی می­ شود که با شروع مشکلات هیجانی مرتبط می­باشند. البته این تنها مکانیسم بالقوه در اثرگذاری توجه آگاهی نمی ­باشد. عامل دوم بیشتر از آنکه ماهیت توجهی داشته باشد حالت نگرشی دارد؛ تغییر نگرش نسبت به محتواها و فرایندهای طرحواره­ها. قاعده اصلی که بر توجه آگاهی حاکم است شامل برگزینش نگرشی بدون تقلاگری است که آن را پذیرش (کابات­زین، ۱۹۹۰) یا گسلش^[۲۵۱] می­نامند. نگرش غیرتقلایی به شدت در برابر دیدگاه حاکم روانشناسی غرب قرار می­گیرد که تاکید بسیار محکمی بر روی لزوم تغییر برای اصلاح وضع زندگی دارد (بیر، ۲۰۰۳). برای مثال در درمان فراتشخیصی بارلو، درمانگر با مراجع به گونه ­ای کار می­ کند که تا پس از شناسایی نگرش­های ناکارآمد به چالش و تغییر آن‌ها بپردازد. اما در رویکردهای فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی افراد ترغیب می­­شوند تا افکارشان را مورد مشاهده قرار دهند و سپس توجه خود را به تکلیفی که در حال انجام است (چه این تکلیف مربوط به انجام توجه آگاهی باشد و یا وجین کردن باغچه حیاط باشد) بازگردانند (کابات­زین، ۱۹۹۰).
در درمان فراتشخیصی بارلو مراجعان ترغیب می­شوند تا با افکار ناکارآمدشان درگیر شوند و آن‌ها را به شیوه­ای سقراطی به چالش بطلبند با این هدف که فرضیات بیمارگونی را که در زیربنای الگوهای عادتی افکارشان قرار دارد را مورد شناسایی قرار دهند. در مقابل توجه آگاهی بیماران را ترغیب می­ کند تا به قضاوت و ارزیابی صحت یک فکر ننشینند و به جای آن تنها به مشاهده آن‌ها و سپس کنار گذاشتن آن‌ها بپردازند. با تمرین­های پیاپی شرکت­ کنندگان خواهند آموخت که افکار، هیجان­ها و احساساتی همچون درد گذرا می­باشند و ضرورتاً بازنمایی کننده واقعیت­ها نیستند و به سرعت از حیطه هوشیاری عبور می­ کنند.
مؤلفه‌های اجتناب تجربه‎ای و پذیرش، دو انتهای یک پیوستار هستند (هیز و همکاران، ۲۰۰۶). پذیرش شامل پاسخ‎های انعطاف‎پذیر و موثر است چون فرد با افکار و هیجانات اضطراب برانگیز خود در تماس بوده و آن‌ها را مشتاقانه می‎پذیرد که این امر به وسیع‎تر شدن پاسخ‎های وی منجر می‎شود. به عبارت دیگر، نمرات پایین در اجتناب تجربه گرایانه بیانگر پذیرش تجارب هیجانی، تلاش و حرکت به سمت اهداف ارزشمند در حضور افکار و هیجانات دردناک و انعطاف‎پذیری در پاسخ به بافتارهای موقعیتی می‎باشد (هیز و همکاران، ۲۰۰۴). بنابراین می‎توان نتیجه گرفت که پذیرش تجارب درونی دردناک، انجام فعالیت‎های ارزشمند و انعطاف‎پذیری روانشناختی از ضروریات سلامت روانشناختی می‎باشند که به بهبود کیفیت زندگی فرد منجر می‎شود (کاشدان و همکاران،۲۰۰۹؛ لانگرن و همکاران، ۲۰۰۸). اما، اجتناب تجربه‎ای نشان‎دهنده‎ی افکار و رفتار انعطاف‎ناپذیر است و به عدم میل به استفاده از اطلاعات مهمی می‎شود که توسط تجارب هیجانی فراهم می‎شود. وقتی فرد زمان و تلاش زیادی را صرف اجتناب از تجارب درونی دردناک مانند افکار وسواسی و هیجانات منفی مرتبط با این افکار می‎کند، تماس وی با تجارب حال حاضر کاهش یافته و باعث می‎شود فرد نتواند در راستای اهداف ارزشمند خویش حرکت کند (هیز و همکاران، ۲۰۰۶). در چنین شرایطی، حیطه‎های زندگی فرد با نگرانی‎ها و حالات هیجانی که از سوی وی به صورت منبع درد و رنج دیده می‎شوند، محدود شده و به کاهش کیفیت زندگی فرد منجر می‎شود (کاشدان و همکاران، ۲۰۰۹).
در حمایت از این دیدگاه، پژوهش‎های همبستگی نشان دادند اجتناب تجربه­ای با کاهش کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه (کاشدان و همکاران، ۲۰۰۹) و بیمارانی که از وزوز گوش رنج می‎برند (ویستین و همکاران، ۲۰۰۸) رابطه دارد. همچنین، شواهد تجربی نشان می‎دهند پذیرش تجارب درونی به بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری- عملی (توهیگ، ۲۰۰۷؛ توهیگ و همکاران، ۲۰۱۰)، اختلال اضطراب فراگیر (هیز و همکاران، ۲۰۱۰)، صرع (لانگرن و همکاران، ۲۰۰۸) و افسردگی (فولکه و همکاران، ۲۰۱۲) منجر می‎شود.

تبیین تفاوت اثربخشی دو درمان در علایم افسردگی و عاطفه مثبت

برای تبیین این تفاوت، باید به تبیین مکانیسم احتمالی این دو درمان در کاهش علایم افسردگی و افزایش عاطفه مثبت مربوط به اختلال­های اضطرابی و افسردگی چندگانه پرداخت.
نسخه نهایی پروتکل یکپارچه فراتشخیصی (بارلو و همکاران، ۲۰۱۱) که اثربخشی آن توسط الارد و همکاران (۲۰۱۰) به تایید رسیده است و در پژوهش حاضر به کار برده شده است، علاوه بر تکنیک­های شناختی، رفتاری و تنظیم هیجانی، تکنیک­های تغییر انگیزشی (آرکویتز و وسترا، ۲۰۰۴؛ آرکویتز، وسترا، میلر و رولندیک، ۲۰۰۸) را نیز به کار می­برد. همچنین تاکید بیشتری بر نقش هیجان­های مثبت در فرایند درمان می­ شود. با توجه به این که افراد مبتلا به افسردگی با کاهش انرژی و انگیزه پایین برای پیگیری درمان و درگیر شدن در فرایند درمان مواجه هستند، درمان فراتشخیصی بارلو در ماژول اول خود به افزایش آمادگی و انگیزه بیماران برای تغییر رفتاری و تقویت خودکارآمدی یا باور به توانایی شخصی برای دستیابی موفقیت­آمیز به تغییر مورد نظر تاکید دارد. بیماران در این مرحله از درمان فرصتی به دست می­آورند تا مزایا و معایب تغییر را در مقابل روش قبلی خود بسنجند. آن‌ها همچنین اهداف درمانی را ارزیابی کرده و اهداف عینی­تری را برنامه­ ریزی می­ کنند و گام­‌های احتمالی را برای دستیابی به اهداف درمانی شناسایی می­ کنند. این اصول برای افزایش میزان مشارکت درمانی و حفظ انگیزه بیمار برای تغییر رفتاری کاربرد دارند. پژوهش­‌ انجام شده توسط وسترا و همکارانش نشان می­ دهند که کارایی این تکنیک­ها در کاهش شدت علایم افسردگی بیشتر از علایم اضطرابی است (وسترا، آرکوویتز و دوزوآ، ۲۰۰۹). علاوه بر این تمرکز ماژول پنجم درمان فراتشخیصی بارلو بر شناسایی و کاهش رفتارهای ناسازگارانه ناشی از هیجان (EDBs) است که در کاهش خلق افسرده مؤثر است. این یافته با نتایج پژوهش دابسون و همکاران (۲۰۰۸) مبنی بر تأثیر فعال­سازی رفتاری در درمان اختلال افسردگی هماهنگ است.
نتایج پژوهش­های فارچیون و همکاران (۲۰۱۲) و الارد و همکاران (۲۰۱۰) به منظور بررسی اثربخشی پروتکل فراتشخیصی بارلو نشان می­ دهند که این پروتکل درمان به دلیل درگیر کردن مراجع در کاهش الگوهای رفتاری ناشی از هیجان و جایگزینی آن با رفتارهای لذت­بخش، عملکرد بهتری در افزایش عاطفه مثبت نسبت به کاهش عاطفه منفی دارد. اگرچه در این پژوهش­ها به طور مستقیم به اثربخشی این پروتکل در درمان افسردگی نسبت به سایر اختلال­های افسردگی اشاره نشده است ولی به طور ضمنی و با بهره گرفتن از مدل­های ساختاری مربوط به همبودی اختلال­های اضطرابی و افسردگی می­توان به این نتیجه را استنباط کرد که عاطفه مثبت ویژگی اختصاصی اختلال­های افسردگی هستند و تغییر در آن می ­تواند منجر به کاهش شدن علایم افسردگی شود. در ادامه برای وضوح بخشی­ بیشتر به مدل­های ساختاری و تبیین ارتباط بین عاطفه مثبت و افسردگی خواهیم پرداخت.
طبق مدل­های ساختاری مربوط به همبودی اختلال­های اضطرابی و افسردگی (مدل دو عاملی تلگن، مدل سه بخشی کلارک و واتسون، مدل سه عاملی بارلو و مدل سلسله مراتبی تلفیقی) عاطفه مثبت با اختلال افسردگی ارتباط بیشتری دارد. تلگن (۱۹۸۵) معتقد است که این دو بعد عام به نحو متمایز با اضطراب و افسردگی مرتبط هستند. به طور خاص، افسردگی و اضطراب هر دو قویاً با عاطفه منفی مرتبط هستند. در مقابل، عاطفه مثبت به نحو پایدار و منفی با خلق و علایم افسردگی همبسته است اما با خلق و علایم اضطراب بی­ارتباط است. بنابراین در مدل دو عاملی، عاطفه­ منفی عامل غیراختصاصی و مشترک اضطراب و افسردگی را منعکس می­سازد در حالی که عاطفه مثبت یک عامل غیراختصاصی است که در درجه نخست با افسردگی مرتبط است.
به طور خلاصه، مدل عاطفی دو عاملی تلگن (۱۹۸۵)، عاطفه مثبت و عاطفه منفی دو عامل مرتبه بالای متعامد هستند که هم جنبه­ های صفتی و هم جنبه­ های حالتی دارند. چون سندرم­های بالینی به طور طبیعی طی هفته­ها یا ماه­ها تحول می­یابند مفاهیم صفتی عاطفه مثبت و عاطفه منفی بیشتر به اضطراب و افسردگی سندرومی مربوط می­باشند.
واتسون و کلارک (۱۹۸۴) افراد دارای عاطفه منفی بالا را مستعد تجربه هیجانات منفی و نیز دارای دیدگاه منفی نسبت به خویش می­دانند. عاطفه منفی یک عامل عام ناراحتی ذهنی است و دامنه وسیعی از هیجانات منفی از جمله اضطراب و افسردگی را شامل می­ شود. افسردگی وضعیتی است که در آن عاطفه منفی بالا و عاطفه مثبت پایین دیده می­ شود. در مقابل، اضطراب، عاطفه منفی بالا را شامل می­ شود و بعد عاطفه مثبت بی­ارتباط با این اختلال می­باشد. در نتیجه عاطفه منفی بالا به عنوان عامل عام مشترک برای اضطراب و افسردگی­ تلقی می­ شود. تأثیر این عامل مشترک، رابطه­ قوی میان ابزارهای سنجش این سازه را توضیح می­دهد عاطفه مثبت پایین ویژگی اختصاصی افسردگی است که دو اختلال را از هم متمایز می­سازد (واتسون و کندال، ۱۹۸۹).
اما در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی، تأکید بر مؤلفه­ های شناختی بیشتر از مؤلفه­ های رفتاری است. اگر مروری بر محتوای این درمان بیندازیم متوجه می­شویم که هسته اصلی درمان مذکور، متمرکز بر افکار تکرارشونده منفی و باورهای فراشناختی است. اگرچه امروزه نتایج پژوهش­های آسیب­شناسی حاکی از آن است که نشخوار فکری هسته اصلی اختلال افسردگی است و کاهش نشخوار فکری و افکار تکرارشونده منفی منجر به کاهش شدت افسردگی می­ شود ولی نادیده گرفتن انرژی و انگیزه پایین این بیماران و بی­توجهی به فعال سازی رفتاری می ­تواند میزان اثربخشی را کاهش دهد.
در واقع با توجه به این که در درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی از مؤلفه­ های فراشناختی، سوگیری توجه و اجتناب شناختی استفاده شده است و این مؤلفه­ ها بیشتر بر کاهش علایم اختلال­های اضطرابی تأثیر دارند، می­توان برتری اثربخشی این پروتکل طراحی شده در درمان اختلال­های اضطرابی را برجسته­تر کند، اگرچه این پروتکل سعی کرده است با آماج قرار دادن نشخوار فکری، به عنوان هسته بنیادین اختلال افسردگی، در درمان افسردگی نیز از اثربخشی خوبی برخوردار باشد ولی شاید مؤلفه­ های دیگری به غیر از عوامل شناختی در آسیب­شناسی اختلال افسردگی نقش داشته باشد که در پژوهش­های آتی مورد توجه قرار گیرد.

تلویحات بالینی پژوهش

همان‌طوری که در فصل اول مطرح شد، هدف اصلی این پژوهش طراحی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی و بررسی اثربخشی آن در قالب یک کارآزمایی بالینی مقایسه­ ای بود. این پژوهش به دلیل شیوع بالای همبودی اختلال­های اضطرابی و افسردگی، هزینه­ های مستقیم و غیرمستقیم این همبودی بالا و فقر پژوهش­های مداخله­ای در خارج و به ویژه در ایران و همچنین غنی­سازی و توسعه اثربخشی پروتکل­های فراتشخیصی طراحی و تدوین شد. نتایج پژوهش، ما را به سوی تلویحات بالینی زیر رهنمون می­سازد:
­مهمترین کاربرد بالینی پژوهش حاضر این است که با طراحی یک پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر یک سازه بنیادین مشترک در بین اختلال­های هیجانی توانسته است در مسیر توسعه و رشد پروتکل­های فراتشخیصی گام بردارد، زیرا جمع­بندی نتایج پژوهش­های فراتحلیلی فراتشخیصی حاکی از آن است که پروتکل­های فراتشخیصی برای رسیدن به یک درمان تأیید شده باید هم مبتنی بر نظریه باشند و هم در ساختار درمان خود بر فرایند بنیادین فراتشخیصی متمرکز باشند.
با توجه به نتایج پژوهش­های همه­گیرشناسی داخلی و خارجی مبنی بر همبودی بالای اختلال­های اضطرابی و افسردگی و خلاء درمان­های روانشناختی تأیید شده در این زمینه، پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی می ­تواند نویدی برای درمان این اختلال­های همایند و چندگانه باشد و با کاهش میزان استفاده از سیستم­های بهداشتی و خدمات روانشناختی جامعه، هزینه­ های مستقیم و غیرمستقیم متحمل بر جامعه و خود این بیماران را کاهش دهد و لزوم به‌کارگیری چندین درمان شناختی رفتاری اختصاصی همزمان و یا متوالی را برطرف سازد.
درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی با توجه به اینکه بر اساس مدل نظری و آسیب­شناسی مشترک اختلال­های اضطرابی و افسردگی طراحی شده است، نسبت به سایر پروتکل­های فراتشخیصی، می ­تواند جامعیت نظری و عملی بیشتری داشته باشد و در توسعه درمان­های شناختی رفتاری و غنی­سازی آن نقش بسزایی داشته باشد، به طوری که این شکافی که در درمان­های شناختی رفتاری اختصاصی در مواجه با این اختلال­ها ایجاد شده است را پر کند
با توجه به این که نتایج پژوهش­ها نشان می­ دهند که اثربخشی پروتکل­های فراتشخیصی موجود معمولاً معطوف به یک طبقه تشخیصی یا یک دامنه محدودتری از اختلال­های هیجانی می­باشد و در کاهش علایم سایر اختلال­های موفقیت چشمگیری ندارند، نتایج پژوهش حاضر نشان می­دهد که اثربخشی پروتکل فراتشخیصی طراحی شده محدود به طبقه نشخیصی خاصی نیست و تا حد زیادی موفق به کاهش علایم اکثر اختلال­های اضطرابی و افسردگی شده است، به طوری که در پایان دوره­ پیگیری دوماهه ۷۴ درصد تشخیص­های اصلی و ۷۰ درصد تشخیص­های همراه آزمودنی­های مربوط به این گروه درمانی به وضعیت عملکرد نرمال (به عنوان مهم­ترین شاخص تغییرات معنادار بالینی) دست یافته­اند. این میزان حاکی از آن است که پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی در راستای ماهیت ایجابی رویکرد فراتشخیصی و در مسیر درمان اختلال­های هیجانی چندگانه و همبود گام بردارد. ­

محدودیت­های پژوهش

پژوهش حاضر دارای محدودیت­هایی بوده که در ذیل به آن­ها اشاره خواهد شد. این محدودیت­ها در دو قسمت مربوط به طراحی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی و کارآزمایی بالینی مربوط به گروه ­های پژوهش تنظیم شده است.

محدودیت­های مربوط به طراحی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی

اگرچه برای طراحی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی سعی شد از پژوهش­های داخلی و خارجی مربوط به این سازه، رایزنی با متخصصین داخلی و خارجی در زمینه درمان­های فراتشخیصی، طراحی پژوهش مقدماتی برای ارزیابی اعتبار درونی و شناسایی نقص­های احتمالی و همچنین تحت نظارت اساتید راهنما و مشاور استفاده شود تا به یک پروتکل استاندارد و مبتنی بر اصول اولیه رواندرمانی به ویژه در حوزه درمان شناختی رفتاری نزدیک شویم ولی با توجه به این که این پروتکل در آغاز راه است و بیشتر توجه به سوی استخوان­بندی کار سوق داده شد، بی­شک برخی ابعاد نادیده گرفته شده است. در ذیل سعی می­ شود به برخی از محدودیت­های موجود در طراحی این پروتکل اشاره خواهد شد: