پس از این مرحله، مسیرها و روابط علّی بین متغیرهای نهفته نظری در مدل ساختاری مشخص گردید (مرحله دوم). در مدل ساختاری به این سوال پاسخ داده می­ شود که چگونه می­توان روابط علّی بین متغیرهای نهفته را بررسی و تاثیرات علّی و میزان واریانس تبیین شده را مورد بررسی قرار داد؟ به عبارت دیگر، مدل ساختاری نشان می­دهد که چه میزان از واریانس متغیر نهفته توسط سایر عوامل (به جز متغیر یا متغیرهای نهفته مورد نظر در مدل) تبیین می­ شود (کلانتری، ۱۳۸۸).
۳-۵-۲-۱ فرض­های مدل سازی معادلات ساختاری
همانند هر روش آماری، معادل­سازی معادلات ساختاری نیز با برخی فرض­ها مواجه می­باشد. حجم نمونه، تعداد متغیرهای موجود در مدل، نرمال بودن توزیع داده ­ها و گزینه­ های بی­پاسخ مواردی است که هنگام استفاده از مدل­سازی معادلات ساختاری باید مورد توجه قرار گیرد. در خصوص تعداد نمونه مورد نیاز برای مدل­سازی معادلات در بین صاحبنظران اجماع وجود ندارد. برخی مانند (Anderson and Gerbing,(1988 اعتقاد دارند که مدل­سازی معادلات ساختاری با ۵۰ نمونه قابل اجراست. این در حالی است که هایر حداقل تعداد نمونه را برای اطمینان به برآورد حداکثر درست ­نمایی ۱۰۰ مورد می­داند (Hair et al,1995). به طور کلی در این نوع مطالعات، نتایج حاصل از حجم نمونه کمتر از ۱۰۰ عدد از اعتبار لازم برخوردار نیستند (کلانتری، ۱۳۸۸). با این حال، هرچه تعداد متغیر در یک مدل بیشتر باشد باید حجم نمونه نیز افزایش یابد. تعداد نمونه در این پژوهش ۳۹۰ مورد می­باشد که برای استفاده از مدل­سازی معادلات ساختاری مناسب می­باشد.

در مورد تعداد متغیرهای موجود در مدل نیز در بین صاحب­نظران اتفاق نظر وجود ندارد و تعداد این متغیرها به موضوع مورد مطالعه، هدف تحقیق و امکان سنجش این متغیرها بستگی دارد. در مجموع هر چه مدل طراحی شده پیچیده باشد دستیابی به برازش مدل مشکل­تر می­ شود. از سوی دیگر، محدود کردن بیش از حد متغیرها در مدل یا حذف متغیرهای نهفته مهم یا متغیرهای آشکار، منجر به افزایش خطا در مدل ساختاری می­گردد. بنابراین باید تعادل مناسبی از نظر تعیین تعداد متغیرها در مدل مد نظر قرار گیرد. هرچند که قاعده قطعی برای تعیین تعداد متغیرهای یک مدل وجود ندارد، اما عده­ای معتقدند که در یک مدل نباید بیش از ۲۰ متغیر (نهفته و آشکار) وارد کرد (کلانتری، ۱۳۸۸). تعداد متغیرهای نهفته و آشکار در این پژوهش ۸ متغیر است که برای استفاده از مدل­سازی معادلات ساختاری مناسب می­باشد.
۳-۵-۲-۲ نحوه ارزیابی برازش مدل
منظور از برازش مدل این است که مدل تدوین شده برمبنای چارچوب نظری و پیشینه­ تجربی تا چه اندازه با واقعیت انطباق دارد؟ حال اگر داده ­های گردآوری شده از یک نمونه آماری را برآوردی از واقعیت تلقی کنیم می­توان سؤال مذکور را به این نحو تغییر داد که داده ­های گردآوری شده تا چه حد حمایت کننده مدلی است که به لحاظ نظری تدوین شده است؟ محقق با توجه به تلاشی که در تدوین مدل نظری خود و گردآوری داده ­ها به انجام رسانده است، این انتظار را دارد که برازش داده ­ها به مدل، در پژوهش او بر اساس معیارهای علمی قابل قبول باشد. تائید مدل نظری با بهره گرفتن از داده ­های گردآوری شده، از طریق شاخص­ های برازش مدل امکان­ پذیر است (قاسمی،۱۳۸۹).
در مدل­سازی معادلات ساختاری، مجموعه ­ای از شاخص­ های نیکویی برازش وجود دارد که مشخص‌کننده برازش مدل با داده­هاست. اگرچه شاخص­ های زیادی (بیش از ۳۰ شاخص) برای برازش مدل وجود دارد ولی در بین محققان و صاحبنظران در خصوص کارایی و میزان مفید بودن این شاخص ­ها توافق وجود ندارد. برای مثال، کلاین (۱۹۹۸) حداقل چهار شاخصGFI, NFI یا CFI, NNFI, RMSEA را برای برازش مدل توصیه می­ کند. (Anderson and Gerbing,(1988 یک یا چندشاخص کلی نیکویی برازش را پیشنهاد می­ کنند.
سه گروه کلی از شاخص­ های برازش مدل عبارتند از: شاخص­ های برازش مطلق^[۶۳]، شاخص­ های برازش افزاینده^[۶۴] و شاخص­ های برازش کاهنده^[۶۵]. در این پژوهش نیز، از هر گروه از شاخص­ های برازش، آن شاخص­ هایی انتخاب گردید که عموماً در تحقیقات بازاریابی از آن­ها برای برازش مدل استفاده می­ کنند. شاخص­ های انتخاب شده در جدول ۳- ۳ ارائه شده است:
جدول ۳-۳ : شاخص­ های استفاده شده در این تحقیق برای برازش مدل

• • حتی اگر دشمن هم برای خرید بیاید با تمام وجود بایستی او را راضی کنید.

• شناخت ، قدم اول برای دستیابی به رضایت مشتری است پس لازم است نیازهای در حال تغییر مشتریان شناسایی و پیش بینی شود.

• مشتری زمانی راضی می شود که محترمانه با او برخورد شود و خدمات دوستانه و مفید به او ارائه شود.

• رضایت خودتان بخشی از رضایت مشتری است.

• همواره ۵۰ درصد نارضایتی مشتریان از بی اطلاعی است(احمد یحیایی، ۱۳۸۶).

۲-۱۷- نکاتی مهم در صحبت با مشتری
ارائه خدمات عالی به مشتری همیشه پیچیده، پر هزینه یا فرآیندی نیست. گاهی اوقات با تغییراتی بسیار ظریف در صحبت‌هایتان می‌توانید به‌این مهم دست یابید. با توجه به گفته‌هایتان می‌توانید تفاوتی بزرگ با سایرین‌ایجاد کنید.
صحبت‌های مشتری مدار بسیار ظریف و زیرکانه هستند. ولی‌این حوزه‌ای است که بسیاری از شرکت‌ها در آن موفق نیستند. در‌اینجا چند مثال ساده بیان می‌شود.(کیانی ،۱۳۸۵)
حذف کنید: «من به کسی کمک می‌کنم که…»
خیلی از افراد به‌این نکته توجه نمی‌کنند ولی‌این جمله صحیح نیست و بسیاری از مواقع توسط کسانی که پشت پیشخوان قرار دارد بیان می‌شود.‌ این جمله مجهول، دوپهلو و همچنین توهین‌آمیز است خصوصا‌ هنگامی‌ که مشتری برای دریافت کمک در صف‌ایستاده باشد. کارمندی که پشت پیشخوان ‌ایستاده به جای سلام و خوشامدگویی جمله دو پهلویی می‌گوید و می‌خواهد به سراغ نفر بعدی برود.(حتما‌ در کشور خودمان بارها با‌این اتفاق مواجه شده‌اید؛ برای مثال در یک بیمارستان پس از گذشت زمانی که در صف‌ایستاده‌اید و نوبت به شما می‌رسد کارمندی که پشت پیشخوان قرار دارد با سردی و گاهی با تندی می‌گوید من به کسی کمک می‌کنم که اول …و می‌خواهد سریع به سراغ نفر بعدی برود.
به جای‌این جمله به چشم مشتری که نزدیک شما‌ایستاده است نگاه کنید و بگویید: «سلام، می‌توانم به شما کمک کنم» اگر «شما» در‌این جمله نباشد قطعا‌ کل جمله شما غلط است.‌این جمله باعث می‌شود به مشتری ارزش شخصی داده شود.
حذف کنید: «شما باید…»
این جمله در صنعت هواپیمایی و جاهایی که مقداری کنترل بر مشتری وجود دارد بسیار شایع است.(برای مثال: شما باید تلفن همراه خود را خاموش کنید)‌این جمله حالت پرخاشگرانه دارد.
به جای آن به سادگی می‌توانید بگویید: «آقا / خانم می‌توانم خواهش کنم تلفن همراه خود را خاموش کنید.» با‌این روش شما بدون استفاده از ادبیات پرخاشگرانه و آزار دهنده به هدف خود می‌رسید. در یک تماس تلفنی به جای‌اینکه بگویید شما باید شماره پیگیری داشته باشید، می‌توانید بگویید لطفا شماره پیگیری خود را به من بدهید تا سریعتر بتوانم درخواست شما را پیگیری کنم.
حذف کنید: «من نمی‌دانم کی به شما گفته ولی…»
هنگامی ‌که مشتری خدمات رضایت‌بخش و موثری دریافت نکرده است، این جوابی معمول است که می‌شنود. ‌این واژه تلویحا‌ به‌این نکته اشاره دارد که مشتری دروغ می‌گوید. حتی اگر منظور شما‌این است که مشتری اشتباه می‌کند یا دچار کج‌فهمی ‌شده است مشتری را متهم نکنید.
به جای آن بگویید: به نظر می‌رسد ما اطلاعات غلط یا گمراه‌کننده به شما داده‌ایم (حتی اگر در واقع این‌گونه نیست) اجازه دهید ببینم می‌توانم اطلاعات درستی به شما بدهم تا بتوانم مشکل شما را حل کنم. مهم نیست شما چه می‌دانید یا چه فکری می‌کنید، ‌اینجا نقطه‌ای است که می‌توانید آزار دهنده یا غرورآفرین باشید. سعی کنید مشتری را از حالت سرخوردگی خارج کنید و سپس سعی کنید به بهترین نحوی که می‌توانید مشکل او را حل کنید.
حذف کنید: «متاسفم، من نمی‌توانم کاری برایتان انجام دهم»
به جای استفاده از‌این جمله کاری را پیدا کنید که می‌توانید برای مشتری انجام دهید. شاید نتوانید صد در صد کاری را که مشتری می‌خواهد انجام دهید ولی پنجاه درصد را که می‌توانید؟ نمی‌توانید ژستی بگیرید که مشتری احساس بهتری پیدا کند؟ به اعتقاد من اگر انگیزه داشته باشید در اکثر مواقع می‌توانید.
شاید فکر کنید مطالب فوق بسیار واضح است. ولی حقیقت‌این است که تعداد بسیار کمی‌از شرکت‌ها مداوما‌ به دنبال بهبود هنر گفتار مشتری مدار هستند. اکثر مشتریان به دنبال تجربه‌ای فوق‌العاده هستند. اگر شرکت شما به دنبال شگفت زده کردن مشتریان است به ادبیات خود توجه داشته باشید. ‌این کاری بدون هزینه و یک قانون طلایی است.
۲-۱۸- مشتری از دیدگاه برخی بزرگان
مشتری مداری همواره در همه جای دنیا یکی از مهم ترین مسائل می باشد و به همین خاطر بزرگان بسیاری درباره مشتری سخن های زیبایی گفته اند :
مولانا
ما ندانستیم، ای خوش مشتری / چون که دانستیم تو اولی تری
مر شما را نیز در سوداگری / دست کی جنبد ، چو نبود مشتری؟
مشتری خواهی به هر دم پیچ پیچ / تو چه داری که فروشی ؟ هیچ هیچ
آن که گردانید رو ، زآن مشتری / بخت و اقبال و بقا شد زو بری
در جوال نفس خود چندین مرو / از خریداران خود غافل مشو
مهاتما گاندی
مشتری مهمترین ناظر بر فعالیتهای ماست او به ما وابسته نیست ، ما به او وابسته هستیم. مشتری در کار ما یک هدف زود گذر نیست ، بلکه مشتری هدف و غایت همه اقدامات ماست، او یک فرد خارجی در سازمان ما محسوب نمی شود ، بلکه مشتری جزئی از سازمان ماست،ما با خدمتی که به مشتری ارائه می نماییم به او لطف نمی کنیم ، بلکه او از این طریق فرصتی برای ادامه کار به ما می دهد و در حق ما لطف می کند.
سم والتون^[۴۴]-موسس فروشگاه های زنجیره ای والمارت
تنها یک رئیس وجود دارد ، مشتــــری ، او می تواند هر کسی در شرکت، از مدیرعامل گرفته تا پائین را اخراج کند تنها با خرج کردن پولش در جایی دیگر.
استیو لئونارد^[۴۵]-مالک فروشگاه های مواد لبنی، کانکتیکات
۱ : همیشه حق با مشتری است.
۲: اگر مشتری اشتباه کرد، قانون ۱ را دوباره بخوانید!
۲-۱۹- ویژگی های مدیر ،سازمان و کارکنان مشتری مدار
یک سازمان دارای طبقه‌بندی‌های اداری ، چارت‌های سازمانی ، قسمتهای مختلف و اهداف و خطی‌مشی‌ها، دستورالعمل‌ها و بسیاری موارد دیگر است. که مسلماً برای مشتریان و بزرگی سازمان وقسمت های مختلف آن اهمیت ندارد بلکه می‌خواهند کسی مشکلاتشان را حل نماید.
سازمان مشتری مدار سازمانی است که هدف آن پیش‌گرفتن درخواست‌ های مشتریان در مسائلی که بیشترین ارزش را برای آنها داراست می‌باشد و رضایت مشتری را سرمایه خود و ضامن برگشت سرمایه سازمان می‌دانند. ارائه خدمات به مشتری همواره سرلوحه تفکرات و برنامه‌ریزی‌ها می‌باشد و در زندگی و مشکلات موجود برای کسانیکه مسئول راضی نگه داشتن مشتری هستند تغییر و بهبود حاصل می‌نمایند . و سازمانی که نتایج عملکرد آن براساس انتظارات و خواست ‌های مشتریان سنجیده می‌شود.
ملاک واقعی ارزش یک شرکت از نظر جامعه و صاحبان آن رضایت مشتری است و بدون این هیچ کسب و کاری نمی‌تواند ادامه حیات داده و ایجاد شغل نموده و یا زندگی کسانی را که در آن کار کرده و به مردم خدمت ارائه می‌دهند تأمین نماید.
یک سازمان مشتری مدار بدون ایجاد ارتباط مناسب با مشتریان خود نمی‌تواند موفقیتی حاصل کند و در دنیای امروز که دنیای کیفیت محور مشتری مدار است ، مشتری هدف کار و مشتری گرایی زیربنای کلیه فعالیت‌های تجاری و اقتصادی خواهد بود. در این راستا جذب کارکنان مشتری مدار که ویژگی‌های بارز ارتباطات انسانی را در رفتار خود لحاظ کرده باشند ضروری است ( سلطانی سده ، ۱۳۹۰).
۲-۱۹-۱ ویژگی های سازمان های مشتری مدار

• هر عضوی از آن مفهوم مشتری مداری و رضایت مشتری را بخوبی درک کرده باشد.

• به طور صحیح عمل نماید .

• مفهوم خدمات را به طور جامع درک کرده باشد.

• شکایت و اشکالات وارده را بطور دقیق و در اسرع وقت رفع کند .

به طور کلی آمینوگلیکوزیدها توسط سه گروه آنزیمی غیرفعال می گردند:
استیل ترنسفرازها ( ACC) که با بهره گرفتن از استیل-کوآ باعث تغییرگروه های آمینی خاص در آمینوگلیکوزیدها می شنود.
آدنیل ترانسفرازها که با بهره گرفتن از ATP ،گروه های هیدروکسیل ANTخاصی را آدنیله می کنند.
فسفو ترانسفرازها که با بهره گرفتن از ATP،گروه های هیدروکسیل ویژه ای را فسفریله می کنند.
محل هایی که غالبا تحت تاثیر این آنزیم ها قرار گرفته و دستخوش تغییر و تحول شده ،در میان گروه هایی آمینی ،شامل ۳و۲و۶ودر میان گروه های هیدروکسیل ،شامل ۴و۳و۲هستند.
در درمان عفونت های حاد انتروکوکی مثل باکتریمی، اندوکاردیت، مننژیت درمان به صورت ترکیب یک آمینوگلیکوزیدو یک آنتی بیوتیک موثر بر دیواره سلولی صورت می گیرد.
۲-۶-۱-۱۰-پ-اهمیت مقاومت آمینوگلیکوزیدی
یک سری از آنزیم ها (آنزیم های تغییر دهنده آمینوگلیکوزیدها و یا موثر بر عوامل تاثیر گذار بر دیواره سلولی) از اثر سینرژیسم آمینوگلیکوزیدها وآنتی بیوتیک های مهارکننده دیواره سلولی ممانعت به عمل می آورد. این آنزیم ها عبارتند از آمینوگلیکوزیل فسفوترانسفراز(APHs)، آمینوگلیکوزیل استیل ترانسفراز(AACs) و آمینوگلیکوزیل نوکلئوتیدیل ترانسفرازها (ANTs) در صورت حضور این آنزیم ها MIC آمینوگلیکوزیدها به بالاتراز µg/ml 2000 افزایش پیدا می کند(چو و همکاران،۲۰۰۰). این شاخص ها ی مقاومت اغلب قسمتی از پلاسمیدهای متحرک یا ترانسپوزون های کونژوگه هستند ودر سال های اخیر در میان سویه های متعددی از انتروکوک ها پراکنده شده اند(کرلیر وکوروالین^[۱۰۳]،۱۹۹۰).
در این روش درمانی، آنتی بیوتیک های ضد دیواره سلولی با سست نمودن دیواره منجر به افزایش نفوذ آمینوگلیکوزیدها به داخل سلول می شوند که به این ترتیب غلظت داخل سلولی این دسته از آنتی بیوتیک ها بالاتر خواهد رفت و در زمان کوتاه تر، اثر بخشی بهتری خواهند داشت( جاسپن و همکاران، ۲۰۱۰).
هنگامی که مقاومت های HLAR در بین گونه های انتروکوکی مشاهده می گردد،این روش درمانی نیز کارایی ندارد و هیچ رژیم درمانی معتبر ومطمئنی قابل توصیه نخواهد بود( درسل و همکاران^[۱۰۴]،۱۹۹۹). زمانی اهمیت این موضوع آشکارتر می گردد که بدانیم این رژیم های درمانی، علاوه بر درمان عفونت های انتروکوکی، به منظور درمان اندوکاردیت های ایجاد شده توسط استرپتوکوک های آلفاهمولتیک، استافیلوکوکوسیلوکوک ها و سایرباکتری ها هم استفاده می‏گردد( جاسپن و همکاران،۲۰۱۰). بر اساس گزارشات در دهه ۱۹۷۰مبنی بر جدا سازی انتروکوکوس فکالیس که دارای ویژگی HLAR بوده عفونت های ایجاد شده توسط این گونه از باکتری روز به روز در حال افزایش بوده است به طوری که در حال حاضر انتروکوکوس فکالیس با مقاومت HLAR گسترش جهانی یافته است( جاسپن و همکاران،۲۰۱۰) .
گسترش فراوانی HLR به آنتی بیوتیک ها واز جمله آمینوگلیکوزیدها در میان انتروکوک ها در مناطق مختلف دنیا، جامعه پزشکی را یک قدم به دوران پس از آنتی بیوتیک ها^[۱۰۵] نزدیک تر نموده است(جاسپن و همکاران،۲۰۱۰) . اما این نوع از مقاومت ها علاوه بر این که باعث حذف تنها راه درمانی قابل اطمینان می‏گردد، مشکلات دیگری رانیز با خود به همراه خواهد آورد که در ادامه بحث به بررسی آنها پرداخته می‏شود.
۲-۶-۱-۱۰-ت-HLAR و افزایش مرگ ومیر^[۱۰۶]
در بیماران مبتلا به باکتریمی که ناشی از فعالیت سویه های انتروکوکوس فکالیس با مقاومت بالا به آمینو- گلیکوزیدها می باشند،میزان مرگ ومیر بیشتراز مواردی است که توسط سویه های فکالیس حساس به جنتامایسین ایجاد می شود. این میزان مرگ ومیر، در مواردی که سویه های HLGR توأم با بتاهمولتیک نیز می باشند، افزایش می یابد و درمواردی این ضریب افزایش حتی تا ۵برابر هم گزارش شده است. علاوه بر انتروکوک ها استرپتوکوک های گروه G که بتاهمولتیک می باشند نیز، HLAR مشکلات فراوانی ایجاد می نماید. نتایج حاصل از آزمون های لقاح نشان می دهد که فراوانی ودرصد انتقال پلاسمیدهای حامل ژن های مقاومت به جنتامایسین توسط تیپهای بتاهمولیتیک بیشتر می باشد چرا که این پلاسمید ها قابل انتقال به صورت همزمان توسط پلاسمیدهای بتاهمولیزین در این سویه ها می باشند( درسل و همکاران،۱۹۹۹).
آمارها نشان می دهد که میزان سویه های HLGR بیش از HLSR^[107] است که به این ترتیب میزان مرگ- ومیر در سویه های HLGR نیز بیشتر از HLSR نخواهد بود. درصد بروز سویه های HLGR در گزارشی حدود ٪۷۰ودر مواردی ٩٠٪بوده است، اما درمیان HLSR ها تنها حدود٢٠٪است(پاپاراسکواس و همکاران^[۱۰۸]، ۲۰۰۰).
۲-۶-۲-مقاومت چنددارویی(^[۱۰۹]MDR)
مقاومت های آنتی بیوتیکی می توانند به دو صورت مستقل یا ترکیبی در یک گونه واحد وجود داشته باشند،به ویژه مقاومت به پنی سیلین که ناشی از افزایش سنتز PBP یا بتالاکتاماز است. با مقاومت گلیکوپپتیدها و مقاومت به انتروکوکوس فکالیس یافت می شوند. مسئله مقاومت چنددارویی انتروکوک ها، مقاومت به مواد ضدمیکروبی دیگری به همراه دارد که روز به روز در حال افزایش است و باعث ایجاد مقاو مت به ماکرولیدها از طریق ژن های tetM، tetL، tetK می شوند. مقاومت به تتراسایکلین ومقاومت به کلرامفنیکل از طریق ژن cat ایجاد می شود. به علاوه تعدادی از سویه های انتروکوکوس فکالیس مقاوم به جنتامایسین، به سیپرو- فلوکساسین نیز مقاومت نشان می دهند(موهاناک ریشنان و همکاران^[۱۱۰]،۲۰۰۴).
۲-۷-روش های شناسایی سویه های مقاوم به آنتی بیوتیک
۲-۷-۱-روش های مبتنی بر فنوتیپ
روش های سنجش حساسیت آنتی بیوتیکی را بر اساس روش کار مورد استفاده به دو گروه تقسیم بندی می‏شوند:
دیفیوژن یا انتشار که می توان به روش کربی بائر یا دیسک دیفیوژن اشاره کرد.
دیلوشن یا رقت که در این گروه حداقل غلظت ممانعت کننده از رشد (MIC) آنتی بیوتیک مورد بررسی قرار می گیرد که شامل دو روش تهیه رقت در محیط مایع و تهیه رقت در محیط آگار می‏باشد.
انتشار و رقت که روش E-test در این گروه قرار دارد و ترکیبی از این دو روش می باشد.
۲-۷-۱-۱-روش انتشار دیسک در آگار( دیسک دیفیوژن)
در این روش قرار دادن دیسک محتوی آنتی بیوتیک روی پلیت تلقیح شده منجر به رها شدن آنتی بیوتیک و ایجاد گرادیان غلظت در اطراف دیسک کاغذی می شود. در حقیقت شیب غلظتی از آنتی بیوتیک در ژل ایجاد می گردد به طوری که بیشترین شیب غلظت آنتی بیوتیک در نزدیکی دیسک ایجاد و با دور شدن از دیسک غلظت آنتی بیوتیک کاهش می یابد. گرمخانه گذاری پلیت باعث می شود شرایط فیزیکی لازم برای رشد ارگانیسم ایجاد می گردد. بدین ترتیب آنتی بیوتیک موجود در دیسک طبق قوانین انتشار از دیسک رها شده و به صورت شعاعی در ژل منتشر می گردد. به این ترتیب در جایی که مقدار آنتی بیوتیک کمتر از غلظت مهارکننده رشد باکتری باشد باکتری به خوبی رشد نموده و در اطراف دیسک هاله عدم رشد ایجاد می گردد. با اندازه گیری قطرهاله عدم رشد و مقایسه آن با منحنی استاندارد میزان حساسیت تعیین می گردد.

از مزایای روش انتشار دیسک در آگار می توان به موارد زیر اشاره کرد:
کم هزینه
سهولت و راحتی در انجام آن
به راحتی می تواند برای تعداد بالایی از نمونه های بالینی انجام شود
تعیین حساسیت همزمان چندین آنتی بیوتیک
از معایب این روش نحوه ی تفسیر آن می باشد. اندازه گیری میزان هاله ی عدم رشد پیچیده می باشد. در مواردی که ممکن است سویه دارای مقاومت ضعیفی باشد، آن را نیمه مقاوم و یا حتی نیمه حساس گزارش کنند. همچنین کیفیت دیسک های مصرفی از اهمیت ویژه ای برخوردار است زیرا در صورت عدم انتشار مناسب مواد ضد میکروبی نتایج به صورت مقاوم کاذب گزارش شود( مندوزا^[۱۱۱]، ۱۹۹۸).
۲-۷-۱-۲-روش تهیه رقت در محیط مایع( براث دیلوشن^[۱۱۲])
در روش تهیه سریال رقت در محیط مایع، ارگانیسم مورد نظر را با عامل ضد میکروبی در محیط مایع درگیر می نماید. در این روش هر یک از عوامل ضد میکروبی مورد استفاده را با تهیه شیب (طیف) گسترده ای از غلظت های آنتی بیوتیک که معمولا برحسب میکروگرم بر میلی لیتر در محیط مایع می باشد، درگیر می نماید. محدود غلظت آنتی بیوتیک مورد استفاده بر اساس غلظت غیر سمی ایجاد شده در بدن بیمار تعیین می گردد.
۲-۷-۱-۳- روش تهیه رقت در محیط آگار( آگار دیلوشن^[۱۱۳])
سنجش حساسیت میکروب ها به عوامل ضد میکروبی با بهره گرفتن از روش تهیه رقت در آگار، به این ترتیب انجام می شود که غلظت آنتی بیوتیک بر ارگانیسم در یک محیط مورد آزمایش قرار می گیرد. در این روش غلظت های مورد نظر آنتی بیوتیک در یک پلیت قرار داده می شود. پس از پایان گرمخانه گذاری، پلیت ها از نظر رشد باکتری مورد بررسی قرار گرفته و MIC یا حداقل غلظت ممانعت کننده از رشد تعیین می- گردد(مندوزا،۱۹۹۸).
۲-۷-۲- روش های مبتنی بر ژنوتیپ
در باکتری ها ژن هایی شناخته شده است که مکانیسم های مقاومت را رمز گذاری می نمایند، به علت آنکه ترادف قسمتی یا همه این ژن ها شناسایی شده است ،امکان طراحی روش های مولکولی با استفاده ازتکثیر و هیبریداسیون جهت شناسایی مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک ها ایجاد شده است. توانایی تعیین حضور ژن های دخیل در ایجاد مقاومت این امکان را می دهد که به کمک آن روش های مبتنی بر فنوتیپ را تایید کرد. ضمن این که این روش دارای دقت بسیار بالایی است(ترور آنتونی جی و همکاران،۲۰۰۸) .با توجه به اهمیت تشخیص سریع و همزمان عامل بیماریزا و الگوی مقاومت آن، استفاده از روش های مولکولی درهنگام تشخیص جهت تعیین مقاومت باکتری بیماریزا، امری ضروری به نظر می رسد. یکی از مهمترین روشی که امروزه برای تعیین ژن های مقاومت دارویی استفاده می شود روش مولکولی PCR می باشد که بر پایه این روش ،شیوه های مختلفی نیز بنا شده است .
Touchdown PCR
Degenearte PCR
Heminested PCR
RT-PCR
ARMS-PCR
Nested-PCR
Hot-Start PCR
Alu-PCR
ELISA -PCR
Real-TimePCR
Triplex- PCR

باور نمی‌کنم که ناگهان
به سادگی آب
از ساحل سلام دل بر کنم
تا لحظه لحظه در دل دریای دور
امواج بی‌کران دقایق را پارو زنم
(قیصر امین پور، ۱۳۸۸: ۶۴)
تو به چشم من آبرو بده
من به چشم‌های بی‌قرار تو
قول می‌دهم:
ریشه‌های ما به آب
شانه‌های ما به آفتاب می‌رسد
ما دوباره سبز می‌شویم
( قیصرامین پور، ۱۳۸۸: ۲۴)
آب حیات در اسکندرنامه‌ی کالیستنس دروغین درباره‌ی دست یافتن خضر به آب حیات آمده است:« که اسکندر برای دست یافتن به جاودانگی با راهنمایی خضر عازم ظلمات شد و …

ناگاه چیزی که از دست خضر بود بر زمین افتاد و خضر به جستجوی آن پرداخت و دستش به آب رسید… چشمه‌یی دید به طعم چو نان عسل و دانست که آب حیات است.از آن آب خورد و دو رکعت نماز گزارد و لشکر را نگفت که من آب حیات خورده‌ام اما آنان را گفت همین جا که ایستاده‌اید به ایستید که اگر پیش‌تر روید هلاک شوید؛ و خود شتابان نزد اسکندر رفت و از یافتن چشمه و خوردن آب و نگاه داشتن لشکر در آن جا باز گفت؛ و چون به نزد لشکریان رسیدند چشمه را نیافتند.» (هینلز، ۱۳۸۳: ۴۲۸)
اسطوره‌ی آب حیات در اساطیر اکثر سرزمین‌ها در چاره‌جویی انسان در گریز از مرگ است. بدان سان که گریز از مرگ پدید آورنده بسیاری از اسطوره‌ها و از آن شمار اسطوره‌های فرجام است. در هر سرزمین به شکلی پرداخت شده و در ایران افسانه‌ی آب حیات در تقدسات پس از اسلام به تدریج با افسانه‌ی اسکندر و خضر پیوند یافته و خضر در بسیاری از باورها جانشین اپم نبات، تیشتر، آناهیتا و حتی سیاوش شده است؛ در باورهای مردمی مربوط به خضر این پیامبر که نزد مسلمانان یکی از انبیای ارشاد کننده موسی و نزد صوفیان نیز از مقامی والا برخوردار است و محققان غربی او را برآیندی از دو شخصیت ایلیای نبی و جرجیس قدیس می‌دانند به پیامبری همیشه زنده، موکل آب‌ها، پاسدار گله‌ها، شفابخش، راه نمای گمشدگان و عامل برکت تبدیل شده است. در بسیاری از مناطق ایران شب یلدا را شب خضر می‌نامند.
و بدین‌سان خضر با مهر و سیاوش نیز پیوند می‌یابد. در حوزه‌ی مرکزی ایران خضر راهنمای مسافران گم شده و شفادهنده‌ی بیماری‌های سخت است. در بسیاری از باورها خضر با آب و کشاورزی ارتباط دارد و سیمایش با قدی بلند، ردایی سفید یا شیری رنگ و پیری خوش‌سیما ترسیم می‌شود.»

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
طبق نتایج بدست آمده در ، ارتباط هفت مؤلفه­ی کیفیت زندگی کاری با استرس شغلی، هم در کتابداران کتابخانه­ های وابسته به نهاد کتابخانه­ های عمومی و هم در کتابداران کتابخانه­ های عمومی وابسته به سازمان فرهنگی هنری شهر تهران با ۹۹ درصد اطمینان در جهت منفی معنادار است (P<0.01). اما در مقابل، ارتباط میان مؤلفه­ی فضای کلی زندگی با استرس شغلی در کتابداران کتابخانه­ های عمومی وابسته به نهاد کتابخانه­ های عمومی کشور (r_p= 0.140 و P= 0.186) و همچنین کتابداران کتابخانه­ های عمومی وابسته به سازمان فرهنگی هنری شهرداری تهران (r_p= -0.113 و P= 0.196) معنادار نبوده است. بنابراین، در این مورد فرض صفر تحقیق در مورد مؤلفه­ی فضای کلی زندگی تأیید و فرض مخالف مبنی بر وجود رابطه رد می­ شود.

اما، در کتابداران کتابخانه­ های عمومی وابسته به نهاد کتابخانه­ های عمومی کشور، به ترتیب مؤلفه­ های توسعه قابلیت ­های انسانی (r_p= -0.546)، تأمین فرصت رشد و امنیت مداوم (r_p= -0.467)، یکپارچگی و انسجام اجتماعی (r_p= -0.394)، پرداخت کافی و منصفانه (r_p= -0.390)، قانون­گرایی در سازمان (r_p= -0.385)، محیط کار ایمن و بهداشتی (r_p= - 0.366)، و وابستگی اجتماعی زندگی کاری (r_p= -0.298) بیشترین میزان همبستگی را با استرس شغلی کتابداران در این سازمان دارند.
از سوی دیگر، در کتابداران کتابخانه­ های عمومی وابسته به سازمان فرهنگی هنری شهرداری تهران، به ترتیب مؤلفه­ های یکپارچگی و انسجام اجتماعی (r_p= -0.554)، محیط کار ایمن و بهداشتی (r_p= - 0.514)، قانون­گرایی در سازمان (r_p= -0.478)، تأمین فرصت رشد و امنیت مداوم (r_p= -0.456)، وابستگی اجتماعی زندگی کاری (r_p= -0.451)، پرداخت کافی و منصفانه (r_p= -0.446)، و توسعه قابلیت ­های انسانی (r_p= -0.320) بیشترین میزان همبستگی را با استرس شغلی کتابداران در این سازمان دارند.
اما در مجموع، همان­طور که در قابل مشاهده است، ارتباط میان کیفیت زندگی کاری و استرس شغلی نیز در سطح ۹۹ درصد معنادار است. بدین معنی که شواهد کافی برای اینکه بگوییم دو متغیر کیفیت زندگی کاری و استرس شغلی در جامعه با یکدیگر ارتباط دارند وجود دارد و بنابراین این ارتباط از روی تصادف نبوده است. هرچند، در این زمینه ارتباط میان کیفیت زندگی کاری با استرس شغلی کتابداران کتابخانه­ های عمومی وابسته به نهاد کتابخانه­ های عمومی کشور (r_p= -0.441) از ارتباط این دو متغیر در کتابداران کتابخانه­ های عمومی وابسته به سازمان فرهنگی هنری شهرداری تهران (r_p= -0.558) قوی­تر ارزیابی می­ شود.
بنابراین، در مورد فرضیه­ دوم تحقیق باید اظهار کرد که، فرض صفر (H₀)، بجز در مورد مؤلفه­ی فضای کلی زندگی، رد و فرض مخالف (H_A)، بجز در مورد مؤلفه­ی فضای کلی زندگی، با ۹۹ درصد اطمینان در مورد هفت مؤلفه­ی دیگر کیفیت زندگی کاری تأیید می­ شود. بنابراین می­توان گفت که با بهبود هفت مؤلفه­ی کیفیت زندگی کاری مذکور استرس شغلی کتابداران کتابخانه­ های عمومی شهر تهران کاهش می­یابد.
همبستگی چندگانه مؤلفه­ های کیفیت زندگی کاری با استرس شغلی کتابداران
اطلاعات مرتبط با مدل همبستگی چندگانه میان مؤلفه­ های پیش­بین کیفیت زندگی کاری و متغیر وابسته استرس شغلی در سه جدول خلاصه می­شوند. به ارائه اطلاعاتی در رابطه با خلاصه مدل مورد مطالعه می ­پردازد، که اطلاعاتی از قبیل ضریب همبستگی ®، ضریب تعیین (R Square)، ضریب تعیین تعدیل­شده (Adjusted R Square)، و خطای استاندارد (Std. Error.) را در مورد هر دو سازمان شامل می­ شود. در اطلاعات تحلیل واریانس در رابطه با معنادار بودن یا نبودن این مدل ارتباطی ارائه می­ شود، که شامل اطلاعاتی از قبیل نمره اف (F) و سطح اطمینان (Sig.) است؛ و در نهایت، اطلاعات مرتبط با همبستگی­های چندگانه هر کدام از متغیرهای پیش­بین (مؤلفه­ های کیفیت زندگی کاری) در خلاصه شده است؛ که شامل اطلاعاتی از قبیل ضریب همبستگی استاندارد نشده (B)، خطای استاندارد (Std. Error)، ضریب همبستگی استاندارد شده (Beta)، نمره تی (t)، و سطح اطمینان (Sig.) می­ شود.
جدول ۴- ۱۲٫ خلاصه مدل

از جدول خلاصه مدل می­توان استنباط کرد که ضریب همبستگی چندگانه مدل در کتابخانه­ های عمومی وابسته به نهاد کتابخانه­ های عمومی کشور (R=0.663) قوی­تر از ضریب همبستگی چندگانه مدل در کتابخانه­ های عمومی وابسته به سازمان فرهنگی هنری شهرداری تهران (R=0.600) است؛ و به طور کلی، مؤلفه­ های کیفیت زندگی کاری قادر به پیش ­بینی تقریباً ۳۹ درصد استرس شغلی کتابداران کتابخانه­ های عمومی وابسته به نهاد کتابخانه­ های عمومی کشور و تقریباً ۳۲ درصد استرس شغلی کتابداران کتابخانه­ های عمومی وابسته به سازمان فرهنگی هنری شهرداری تهران هستند.
جدول ۴- ۱۳٫ جدول تحلیل واریانس